ПСИХОДИНАМИКА БОЛЬНОГО,
КАРТИНА БОЛЕЗНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Г.М. Бобровина, Томск, Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение детская больница №4
Д.В. Галкин, Томский Государственный Университет
The Psydinamic of Patient, the Image of Desease & Effectiveness of Treatment
G. M. Bobrovina, D. V. Galkin
R e s u m e
Practical experiense of the medical psycologist work in the hospital is analyzed. Through the A.Luria`s concept of the "image of desease" & psycosomatic approach authors consider psycological aspect of the treatment effectiveness, analyzing specific character of the patient psycological dynamics. There are conclusions based on the empirical research and contain evaluation of the most effective ways of the psycological aid wich mobilize resuorces of motivation and getting patiant in the succesfull struggle with desease.
Статья посвящена анализу практического опыта работы медицинского психолога в медицинском учреждении. На основе концепции картины болезни А.Лурия и психосоматического подхода рассматривается психологический аспект эффективности лечения с точки зрения специфики психологической динамики больного. Выводы авторов опираются на материалы проведенных эмпирических исследований и содержат оценку наиболее эффективных подходов к психокоррекции, способствующих мобилизации психологических ресурсов пациента для успешной борьбы с болезнью.
Введение. Общеизвестно, что становление медицинской психологии и медико-психологической помощи в российской практике происходит пока еще не как массовое внедрение этой деятельности, но лишь на уровне довольно немногочисленных индивидуальных, новаторских достижений и моделей. Их успехи, несомненно, представляют серьезный интерес для медицинской и психологической общественности и имеют огромное значение для развития новой культуры медицинского обслуживания, новых ценностей во взаимодействии специалистов и пациентов, новых перспективных подходов в клинической практике. Поэтому мы хотели бы представить одну из моделей, которую можно уверенно назвать вполне успешной и состоятельной как с точки зрения клинического эффекта, так и с точки зрения теории, методологии и практики медицинской психологии. Эта модель в течении нескольких лет развивалась нами в ряде лечебных учреждений г.Томска.
Работа имеет исследовательское сопровождение: предметом исследования являлся психологический аспект эффективности лечения или психодинамика больного, а объектом исследования – процесс лечения.
В работе установлено содержание структуры психодинамики и предложены теоретические подходы, на основании которых она может быть интерпретирована. Для фиксации психодинамики была использована так называемая "внутренняя картина болезни" по А.Р.Лурия, а для объяснения эффекта и механизма клинического процесса - психосоматический подход.
Психосоматический подход, это направление медицинской психологии, изучающее влияние психических факторов на возникновение ряда заболеваний.
Основные группы психосоматических заболеваний [2]:
1. группа эмоционально ранимых личностей (неврозы, функциональные расстройства)
2. группа органических заболеваний по 4 типам психосоматических нарушений:
а) первичные психогенные феномены, такие, как конверсионные симптомы при истерии или ипохондрической реакции;
б) психофизиологические нарушения или соматические реакции;
в) сомато-психические, психосоматические нарушения;
г) сомато-психические реакции (психические реакции на психосоматические заболевания).
Психосоматическая концепция представляет, таким образом, актуализацию понятий тысячелетней давности, подчеркивающих значение аффективных сил в генезе некоторых соматических расстройств, возможную способность соматизации психодинамики, утверждает взаимосвязь психологических и медицинских факторов при любых заболеваниях, допускает биопсихосоциальный подход как к диагностике, так и к лечению по следующим факторам:
1. Общая деятельность больного;
2. Социальные, семейные, сексуальные контексты;
3. Признаки ассоциированного невроза [1].
Многие из указанных причин могут быть стертыми, скрытыми даже для больных, - не могут быть выявлены и идентифицированы как этиологические факторы и требуют определенных методов психологического исследования. «Центром тяжести» психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важнейший в представлении конкретного индивида для жизнедеятельности его организма и существования вообще, так как главное значение здесь имеет «известная настроенность» на орган центральной нервной системы на уровне нейрона.
Объяснения психологического порядка дает Фрейдистская психосоматическая школа [4]: процесс конверсии, бегство в болезнь, бессознательное укрытие в болезни, при этом моральные страдания, аффективное напряжение, угнетающие больного замещаются физическим заболеванием. Происходит болезненное замещение психического соматическим, освобождая пациента от душевных мук и психических страданий. Стало быть, физическое заболевание является «телесным выражением» волнений психики, представляя собой бессознательную мотивировку таким путем избежать тяжело переживаемого психологического положения, способ привлечения соматическим страданием к себе внимания и жалости окружающих. Таким образом, эмоция вызывает в организме общую реакцию, характеризующуюся рядом метаболических, эндокринных, нейровегетативных изменений, с психическими, гуморальными и патолого-анатомическими проявлениями.
«Внутренняя картина болезни» по А.Р.Лурия - это знание болезни и осознание ее личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование и эмоциональные поведенческие реакции, связанные с болезнью, т.е. возникающий у больного целостный образ своего заболевания.
В структуре внутренней картины болезни включаются четыре основные уровня:
1. Чувственный – комплекс болезненных ощущений (в общем комплексе чувственной конституции);
2. Эмоциональный – переживание заболевания и его последствия;
3. Интеллектуальный (ментальный) – выработка представления и знания о болезни пациентом и ее реальная оценка;
4. Мотивационный уровень – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
Помощь больному могут оказать психофармакологические и психотерапевтические методы воздействия, особенно в соматической клинике, где следует и возможно провести психокоррекцию неадекватных реакций на болезнь, восстановление реалистических установок на лечение, восстановление семейных и более широких социальных связей, профилактику рецидивов болезни. Купирование в процессе психотерапии патологических реакций личности на собственное заболевание значимо для облегчения соматической тяжести страдания и аффективных реакций и происходит через изменение структуры психодинамики личности.
Цель исследования, характеристика материала и методов. Целью настоящей работы является анализ изменения структуры психологической динамики пациента, позволяющей мобилизовать защитные ресурсы организма в процессе психологической помощи.
В практической работе с пациентами использовался метод психологического тестирования, позволяющий достаточно полно выявить интересующие личностные особенности характера и поведенческих реакций, психических состояний: тревожности, фрустрации, агрессивности, ригидности, что в ходе психокоррекции еще и дает возможность проследить изменение структуры психодинамики личности как способа снятия психоэмоционального напряжения.
Применялись следующие тесты:
1. Тест "самооценка психических состояний" (по Айзенку)[3].
2. Проективные тесты, построенные на теории психомоторной связи: "рисунок человека", "автопортрет", "дом - дерево - человек", "несуществующее животное"[3].
3. Опросник, интерпретирующий "внутреннюю картину" болезни по схеме А.Р.Лурия, вопросы в котором строились нами в логике противоположных ощущений и переживаний по поводу болезни и лечения в соответствии с основными рубриками "внутренней картины болезни". В опроснике отмечались по порядку все подходящие варианты ответов.
Предлагаемые варианты ответов:
1. Обреченность, неверие в выздоровление, злой рок болезни.
2. Радость жизни, облегчение от боли.
3. Зацикленность мыслей, переживаний, поступков на болезни.
4. Переживание счастья от возможного выздоровления и того, что это даст в жизни.
5. Усталость, желание все бросить.
6. Замечательное настроение.
7. Угнетенное настроение, "задавленность" болезнью.
8. Раздражение и отчаяние от боли.
9. Недоверие к врачам, сомнения в них и в самом лечении.
10. Неприятные ощущения от процедур лечения, инструментов, аппаратов.
11. Обнаружение внутренних, психологических причин заболевания, готовность их исправить.
12. Неудовлетворенность лечением, врачами, результатом.
13. Вера в победу над болезнью, сильное отвращение к болезни.
14. Уверенность в себе, своих силах.
15. Доверие к себе и к психологу.
16. Необычно приятное, здоровое ощущение в теле.
17. Радость, приятное чувство от себя самого, собственного тела.
18. Сознание необходимости выздоровления.
19. Дискомфорт болезни, больничной обстановки и всего такого…сильное желание выздороветь, рождение приятных планов, идей, проектов о будущей здоровой жизни.
20. Переосмысление прошлой жизни.
21. Привычка к болезни.
22. Удовлетворение лечением, врачами, результатом.
23. Другое - Ваши дополнения.
При анализе результатов тестирования выявлено следующее содержание структуры психодинамики во "внутренней картине" болезни у 240 пациентов с психосоматическими нарушениями различных органов и систем (от 1 до 5 случаев у каждого больного, в том числе у 20 мужчин в возрасте от 19 до 75 лет, у 100 женщин в возрасте от 20 до 80 лет, у 100 детей в возрасте от 12 до 14 лет):
1. Интерперсональное переживание доверия к психологу и врачу (у 66% обследуемых);
2. Мотивационное состояние как «сильное желание выздороветь, рождение приятных планов и идей, проектов о будущей здоровой жизни», которое отметили (60 %);
3. Мотивационный элемент - «вера в победу над болезнью, сильное отвращение к болезни» (50%);
4. Ментальный элемент - «обнаружение внутренних психологических причин заболевания, готовность их исправить (50%);
5. Эмоциональный элемент - «радость, приятное чувство от себя самого, собственного тела» (40%).
Исследование проводилось в течение всего цикла сеансов психокоррекции - до начала, в начале, дважды промежуточно, и после окончания цикла. Негативные составляющие отрицательных переживаний болезни по мере проведения коррекции практически стирались, а картина позитивных элементов была более разнообразна (выше приведены преобладающие элементы).
В результате исследований зафиксирован систематический эффект психодинамики по всей ее структуре (по всем основным компонентам) в соответствии с моделью Лурии. Необходимо отметить, что данная структура возникает уже на первоначальном этапе работы психолога и закрепляется в ходе всего процесса коррекции и лечения, что позволяет сделать вывод о ее влиянии на эффективность клинического процесса и действует как фактор успешного лечения. Положительная психодинамика наблюдается уже в течении 3 - 5 сеансов: отмечается улучшение сна, повышается общий тонус, уверенность в себе, своих возможностях, в том числе и в выздоровлении. Устраняются такие симптомы, как общая слабость, апатия, либо чрезмерная возбудимость (гиперактивность), у детей и подростков прекращались энурез, заикание, улучшалось физическое и умственное развитие, психосоматический статус. В тех единичных случаях, когда подобная психодинамика не наблюдалась, не был зафиксирован и положительный клинический эффект (у 20 пациентов).
Таким образом, позитивные изменения в психосоматическом статусе пациентов при выздоровлении в ходе применения психокоррекции и психотерапии позволяют предположить, что для успешной психологической помощи необходимы и способствуют:
1. Актуализация ресурсов психики и организма через мобилизацию мотивационного комплекса;
2. Актуализация сложных ментальных процессов, способствующих расширению сознания.
Следовательно, именно на эти структурные элементы было оказано психологическое воздействие специалиста, позволившее добиться положительных результатов.
В заключении хотелось бы отметить, что представленная нами в достаточно общем виде модель медико-психологической помощи доказала свою практическую и теоретическую состоятельность и может служить своего рода ориентиром, инвариантом развития.
Проведенное исследование позволяют сформулировать следующие выводы:
1.Позитивная динамика в психосоматическом статусе пациента при оказании психологической помощи в значительной мере обусловлена изменением структуры психологической динамики, основные элементы которой выявлены в клинико-психологическом анализе.
2.Существенная мобилизация мотивационных структур психики в процессе лечения является фактором мобилизации физиологических ресурсов организма.
3.Сложное интерперсональное доверие к лечению и к врачу можно рассматривать как следствие актуализации бессознательных психических механизмов по модели трансперсональных переживаний.
Использованная литература
1. Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М. Изд-во Института психотерапии. 1999. С.112.
2. Е.А. Личко. Психология и акцентуация характера подростков. Л., т.2, 1983. С.256 - 257.
3. А.Д. Столяренко. Основы психологии. Ростов–на–Дону.Изд-во "Феникс". 1996. С. 490 - 518.
4. З. Фрейд. Введение в психоанализ. Лекции. М. Изд-во "Просвещение", 1998. 480 С.
5. К.Г. Юнг. Психология бессознательного. Собрание сочинений, перевод с нем. М.:Канон. 1998. с. 320.
